申请表

持卡人姓名：             性别：      证件类型：            证件号码：                   

联系电话：                  Email：                      

联系地址：                                         

赔款支付账户号（选择其一）：

□交通银行借记卡卡号：                      开户行：               

□其他支付账户号：                   开户行（名称及所属分支行）：                     

丢失的有效证件名称（如有）：                              

注意事项：

1.除以上必填项，持卡人还须提供：本人身份证明复印件和公安机关出具并盖章的报案回执原件。

2.如涉及证件遗失，请提供相关官方机构出具的证件补办证明材料复印件。

3.交通银行或承保保险公司可能按实际所需向您查询其它的资料。

（包括失卡的时间、地点及详细过程，可另附页）

持卡人声明及授权事项：

1.本人了解及时正式挂失借记卡为本人义务，因疏于行使此义务而致使损失扩大的，本人愿意承担责任。

2.本人提供的所有资料及本人签名均完整、真实，如资料不完整而影响失卡保障理赔的，本人愿意承担责任。本人同意并配合交通银行因实际所需而向任何有关方面了解和查询有关本申请事宜及相关资讯。

3.本人授权任何具有本人情况记录的公安部门、银行、保险公司或其他组织，均可按照交通银行因本业务需要，提供相关资料。

4.本人同意获得失卡补偿将向第三方追偿的权利转让给保险公司。公安机关破案后，对于公安机关追回的或第三方对于其借记卡资金损失予以赔偿的金额退还给保险公司，但不超过保险公司的赔偿金额。

5.本人已完全知悉并了解交通银行官方网站公布的《借记卡“用卡无忧”服务附赠失卡保障之服务细则及索赔指引》并自觉遵守相关规定。